Załącznik nr 3

................................................
    pieczęć wykonawcy
          ................................... dnia ........................2013 r.

OŚWIADCZENIE W ZAKRESIE ART. 24 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

Nazwa Wykonawcy ...............................................................................................................
Adres Wykonawcy..................................................................................................................
Numer telefonu ......................................................................................................................
Numer teleksu /fax .................................................................................................................
Numer REGON ......................................................................................................................
Numer NIP...............................................................................................................................

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego  na zadanie pn.

„Dostawa ciągnika rolniczego i wozu asenizacyjnego”

Oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia Nas z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku  Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U z 2010 r. Nr 113 poz.759 późn. zm.). 

                        .................................................................................
        (podpis/podpisy wykonawcy lub osób upoważnionych do 
    składania oświadczeń woli do w imieniu wykonawcy)